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MEDICAL LAW · 설명·동의서와 진료기록 관리

분쟁은 진료실에서 시작해
기록으로 끝납니다.

의료분쟁에서 병원·의료인을 지키는 설명의무 이행, 수술 동의서 작성, 진료기록 보존·수정 규정을 안내합니다.

수술 전 설명과 서면 동의

생명이나 신체에 중대한 위해를 일으킬 수 있는 수술·수혈·전신마취를 할 때에는 환자에게 다음 사항을 설명하고 서면(전자문서 포함)으로 동의를 받아야 합니다(의료법 제24조의2 제1항·제2항).

  • 진단명
  • 수술 등의 필요성, 방법, 내용
  • 설명하는 의사와 수술에 참여하는 주된 의사의 이름
  • 전형적으로 예상되는 후유증·부작용
  • 수술 전후 환자가 지켜야 할 사항

동의를 받은 뒤 수술 방법이나 주된 의사가 바뀌면 그 사유와 내용을 환자에게 서면으로 알려야 합니다(같은 조 제4항).

동의서에 서명만 있으면 충분할까요

소송에서는 동의서에 서명이 있는지보다 실제로 무엇을 설명했는지가 다투어집니다. 인쇄된 일반 문구만 있는 동의서보다, 그 환자에게 특히 문제 될 위험과 다른 치료 방법을 손으로 적고 그림으로 설명한 흔적이 남은 동의서가 훨씬 강한 증거가 됩니다. 설명한 의사, 시각, 함께 있던 사람을 기록해 두는 것도 도움이 됩니다.

진료기록 보존 기간

진료기록부등은 보건복지부령이 정한 기간 동안 보존해야 합니다(의료법 제22조 제2항, 같은 법 시행규칙 제15조).

  • 진료기록부·수술기록: 10년
  • 환자 명부, 검사내용·검사소견기록, 방사선 사진과 소견서, 간호기록부, 조산기록부: 5년
  • 진단서 등의 부본: 3년
  • 처방전: 2년

의료분쟁은 사고 후 몇 년이 지나 제기되는 경우도 많아, 보존 기간이 지났더라도 분쟁 가능성이 있는 기록은 함부로 폐기하지 않는 것이 좋습니다.

기록을 고치면 더 불리해집니다

진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 되고(의료법 제22조 제3항), 추가기재·수정한 경우에는 고치기 전의 원본도 함께 보존해야 합니다(같은 조 제2항). 분쟁이 생긴 뒤 뒤늦게 기록을 보충하면, 내용이 맞더라도 재판부는 그 기록 전체를 의심하게 됩니다.

MEDICAL LAW

분쟁 사건을 겪어 본 눈으로 서식을 점검합니다

메디컬로는 환자 측과 병원 측 의료소송을 모두 맡아 왔습니다. 실제 사건에서 어떤 동의서 문구와 어떤 기록의 공백이 쟁점이 되었는지를 알기 때문에, 병원의 동의서 서식과 기록 관행을 진료과별로 점검하고 고칠 점을 말씀드립니다.