의료사고로 장해가 남았습니다. 내가 가입한 상해보험 후유장해 보험금도 받을 수 있나요?
Q. 무릎 수술 뒤 신경이 손상돼 발목을 제대로 못 움직이게 됐습니다. 오래전 가입한 상해보험에 후유장해 보장이 있어 청구했더니, 보험사가 "수술로 생긴 손해는 보상하지 않는다"고 합니다. 병원에 손해배상을 청구하면 보험금은 못 받는 것인지도 궁금합니다.
설명을 위한 가상 상황입니다.
보험사가 근거로 드는 '외과적 수술 기타 의료처치' 면책조항은 실제로 상해보험 약관에 흔히 들어 있고, 질병 치료를 위한 수술 중 생긴 사고에는 적용될 수 있습니다. 다만 수술의 목적과 약관 설명 여부에 따라 결론이 달라집니다. 또 개인 상해보험금은 병원 배상금에서 빼지 않는 것이 판례이므로, 둘 다 받을 수 있는 경우가 있습니다.
1. 의료사고도 '우연한 사고'일 수 있습니다
대법원은 수술에 동의했다고 해서 의료과실로 다치는 결과까지 동의하거나 예견했다고 볼 수 없어, 의료과실로 인한 사고가 상해보험의 '우연한 사고'에 해당할 수 있다고 보았습니다. 그러나 같은 판결은 보상하지 않는 질병(이 사건에서는 암)을 치료하려는 수술로 늘어난 위험이 현실이 된 경우에는 의료진 과실이 있든 없든 면책조항이 적용된다고 판단했습니다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491 판결).
2. 면책조항이 적용되지 않는 경우
- 상해 치료를 위한 수술: 약관은 보험사가 보상하는 상해를 치료하다 생긴 손해는 보상한다고 정하는 것이 일반적입니다
- 질병 치료가 아닌 처치: 대법원은 건강검진 목적의 내시경 중 사고에는 이 면책조항이 적용되지 않는다고 보았습니다(대법원 2014. 4. 30. 선고 2012다76553 판결)
- 설명을 듣지 못한 경우: 대법원은 이 면책조항이 보험사가 따로 설명하지 않아도 되는 내용은 아니라고 판단했습니다(대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결)
3. 병원 배상금과 함께 받을 수 있나요
대법원은 상해보험(해외여행 상해보험) 보험금은 이미 낸 보험료의 대가이므로, 따로 약정하지 않는 한 보험사가 피해자의 배상 청구권을 넘겨받을 수 없고 가해자가 물어줄 손해배상액에서 빼서도 안 된다고 보았습니다(대법원 1998. 11. 24. 선고 98다25061 판결). 같은 원리로 본인이 가입한 상해보험의 후유장해 보험금은 병원에서 받는 배상금과 별개로 청구할 수 있는 것으로 이해됩니다.
4. 청구 기한과 장해 진단
보험금 청구권은 3년이 지나면 시효로 사라지므로, 병원과 다투는 중이라도 보험 청구를 미루지 않는 것이 좋습니다. 후유장해 보험금은 약관의 장해분류표 기준으로 지급되므로, 손해배상 소송의 장해 평가와 기준이 다를 수 있습니다.
상담 전 준비할 자료
- 보험증권과 가입 당시 약관, 보험사의 지급 거절 문서
- 수술 목적이 적힌 진료기록과 장해 진단서
- 가입 당시 면책조항 설명을 들었는지에 관한 기억이나 자료
이 글은 설명을 위한 가상 상황을 바탕으로 일반적인 기준을 안내한 것으로, 특정 사건의 결과를 보장하지 않습니다. 보험금 지급 여부는 가입 시기와 약관 문구에 따라 달라집니다.
근거 상법 제662조(소멸시효), 제729조(제3자에 대한 보험대위의 금지), 제737조(상해보험자의 책임), 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결, 대법원 2014. 4. 30. 선고 2012다76553 판결, 대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결, 대법원 1998. 11. 24. 선고 98다25061 판결