구 분 |
주 요 내 용 |
입
원
기
록
지 |
의사지시기록지 |
- 주치의나 담당의가 환자의 진단과 치료에 필요한 검사, 처치, 투약 등에 대한 사항 및 퇴원지시 사항에 대해 기재
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수술, 검사, 마취 동의서 |
- 담당의가 환자 본인 및 가족에게 수술, 검사, 마취 전에 목적, 방법, 합병증, 사망률, 예후 등에 대해 설명을 한 후 동의를 얻기 위한 것으로 설명자의 서명, 설명이이루어진시점, 설명이된 내용, 설명을 들은 환자 및 보호자의 서명 등이 기재
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수술기록지 |
- 수술을 담당한 의사가 수술과정에 대해 기록하는 것으로 수술 집도의와 보조의사의 이름과 서명, 수술 전 진단명, 수술 후 진단명, 수술명, 수술과정 및 수술상 소견, 수술 후 환자의 상태, 수술일자 등이 기재
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마취기록지 |
- 수술 중 마취의사가 수준 간격으로 환자의 상태(혈압, 맥박, 호흡, 산소 포화도 등)에 대해 기록한 것으로 마취제의 종류, 양, 마취방법, 시간, 수술명, 수술의사명이 포함
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회복실기록지 |
- 수술 후 회복실에서 회복실 간호사가 수분 간격으로 환자 상태(혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도, 의식 상태 등)에 대해 기록
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활력징후기록지 |
- 담당 간호사가 입원 시부터 퇴원 시까지 환자의 활력징후(혈압, 체온, 맥박, 호읍)에 대해 의사 지시에 따라 일정한 간격으로 기재. 이외 식이, 배변 및 배뇨 횟수, 신장, 체중, 기타 배액량, 섭취량 및 배설량 포함
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투약기록지 |
- 환자에게 투여 되어지는 모든 약물에 대한 정보를 알 수 있으며 약품명, 용량, 투여경로, 투여시간, 투여자의 내용이 포함
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간호정보조사지 |
- 환자 입원 당시 담당 간호사가 환자에 대한 종합적 정보를 얻어 간호의 기본 정보로 활용하고 타 의료인과의 정보 공유를 목적으로 작성함.
- 환자명, 등록번호, 나이, 성별, 체중, 신장, 종교, 가족력, 가족사항, 주소, 전화번호, 진단명, 입원 경위, 배뇨 및 배년 양상, 주호소 등이 포함되며 환자 본인에게 입원 안내(식이, 병실안내, 낙상 방지, 회진시간 등) 후 서명을 받음
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간호기록지 |
- 환자가 입원수속을 마치고 병실에 도착했을 시점부터 퇴원 또는 사망 시점까지 환자의 상태변화, 주호소, 간호 내용, 간호에 대한 환자의 반응, 의사에게 보고한 사항, 지시사항의 수행 등에 대해 간호사가 시간대 별로 자세히 기록한 것
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전과 · 전동 기록지 |
- 환자를 다른 과로 진과하거나 환자가 상주하고 있는 병원 내 장소에서 다른 장소로 이동할 경우에 작성하는 기록으로 환자명, 등록번호, 전과 보내는 과, 전과 받은 과, 전동 보내는 곳, 전동 받는곳, 전과보내는사유, 전동 보내는 사유 등의 정보가 기재
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